失眠(八)：認知行為療法

楊帆老師主講

失眠的非藥物治療主要是「認知-行為治療」，是具有實証基礎並且是安全有效的治療方式。

「失眠之認知行為治療」，效果可以維持、減少失眠復發，減少對安眠藥的依賴。 認知行為療法其實跟安眠藥的效果效果被證明是一樣的。

一、睡眠衛生教育

(一)改善日常生活習慣

1. 食：
   • ⑴限制喝酒：
     • ①晚上7點之後不應該喝。
     • ②酒精助入睡，但代謝完，身體會產生戒斷現象，造成淺睡、易醒。
   • ⑵限制含咖啡因飲料：
     • ①下午2點之後，就應該避免喝含咖啡因飲料。
     • ②咖啡因會造成興奮、阻礙入睡，造成淺眠、易醒。
   • ⑶晚上少喝水。
   • ⑷睡前一小時吃碳水化合物( 100-200大卡)：可以讓胃部放鬆。
2. 衣：寬鬆透氣及吸汗的衣服。
3. 行(運動)：
   • ⑴白天足夠的身體活動：
     • ①曬太陽或接受強光：
       1. 1️⃣時間最好是在早上。
       2. 2️⃣早上曬一個小時太陽，相當於晚上吃一顆安眠藥。在光刺激的時候，會製造血清素。
       3. 3️⃣幫助身體保持 24小時日夜週期。
     • ②每天運動 20-30分鐘：
       • 1️⃣最好的運動時間是在下午3-6點。
       • 2️⃣下午下半段的運動，會在數小時之後，也就是入睡前，產生身體降溫、欲睡的感覺。
     • ③運動太接近上床時間，∵體溫尚未下降、仍處於興奮狀況，而阻礙入睡。
   • ⑵午睡時間：午休不要超過30分鐘。

(二) 臥房物理環境

1. 打造「三無」環境：
   • ⑴無光(偏暗)：
     • ① 可以帶上眼罩：讓腦內的褪黑激素↑。研究指出，開小夜燈睡的人與關燈睡覺的人相比，肥胖率是2倍左右，「高血脂症」人多了1.7倍。
     • ② 睡前不使用手機或是3C產品，∵藍光→視網膜→睡眠中樞→抑制褪黑激素分泌，讓交感神經興奮。
     • ③ 理論上，偏暗的環境裡較易入眠，但若有些人對黑暗具有不安全感(不需要勉強)。可以在臥房開盞小燈，有助入眠。
   • ⑵無聲(偏靜)：
     • ①在過度安靜的環境裡，一般人也不易入睡。
     • ②有較規律呈現的低分貝背景，且沒有突然高分貝噪音的干擾，是最佳環境。
     • ③可以戴耳塞。
   • ⑶無電波：
     • ①∵電磁波：干擾腦波、影響身體粒腺體運作。
     • ②睡前不要看平板手機。
2. 溫度濕度調節
   1. ⑴濕度60-70%，室溫24-26度Ｃ之間。
   2. ⑵核心體溫必須要下降到一個程度，進入副交感神經運作的狀態，也就是讓「身體變冷」來告訴你的腦該睡覺了，只要讓體溫稍微降低約1-2度，就可以讓大腦轉成休眠，可露一隻腳在棉被外更好睡。
   3. ⑶注意：
      1. ①入睡時室溫的調降，有助於體溫的下降，可幫助入睡。
      2. ②但是，進入快速動眼期時，過低的體溫反會醒來。
   4. ⑷在換季時，為自己挑選一條較厚實的被子。
3. 空氣：有足夠的氧氣。

(三)寢具及使用

1. 枕頭的高度：
   • ⑴關鍵是要讓脊椎呈直線。
   • ⑵正睡的時候，脖子及腰後面不要懸空。
   • ⑶可以拿一個小枕頭，在側睡的時候墊一下(也讓頸椎到腰椎呈直線的形態)。
2. 2.挑選適合的睡姿：
   1. ⑴仰睡(30%習慣仰睡)：
      1. ①仰睡能提供脊椎最佳的承托能力。
      2. ②避免腰椎懸空：
         1. 1️⃣在腰椎下放個小枕頭。
         2. 2️⃣可彎曲膝蓋，於大小腿間墊個合適高度的枕頭，讓整個背可以服貼在床上。
      3. ④ 缺點：
         1. 1️⃣因地心吸力，所以會讓舌頭容易倒向喉嚨、使氣道變窄。
         2. 2️⃣增加磨牙的機會。
   2. ⑵側睡(65%的人)
      1. ①建議有打呼、睡眠呼吸中止症的人側睡，∵可減輕呼吸道阻塞的情形(舌頭及懸壅垂不會往後塌陷)。
      2. ②側躺是最能放鬆全身，也不會腰酸背痛及壓迫脊椎的姿勢。
      3. ③脊椎要成直線，建議可在二腳膝蓋之間夾枕頭。
      4. ④分類：
         1. 1️⃣右側睡：建議心臟病患者--不容易壓迫心臟、胃部等器官。
         2. 2️⃣左側睡：建議打呼、胃食道逆流者、孕婦
            1. a.較不容易胃食道逆流
            2. b.孕婦在孕期後期(約8-10個月)時，右側睡會影響對胎兒供血，增加胎死腹中風險，適合採左側睡。
            3. c.缺點：左側睡人較右側睡的人易會做惡夢。
   3. ⑶趴睡(5%的人)：
      1. ①建議：薦椎受傷、缺乏安全感的人。
      2. ②缺點：很多，如：易引起落枕。
3. 床墊：軟硬度、彈性、透氣等。
4. 床單、被褥：選擇適當保暖、透氣佳、重量輕、易清洗的產品。

二、刺激控制法

(一)目的

1. 用來消除由「上床睡覺的過程」連結到「覺得自己會失眠 (焦躁感)」的這項負面的制約反應。
2. 重新聯結床與睡眠的關係，建立一致的睡-醒作息。
3. 許多失眠者抱怨在沙發上、車上可以自然入睡，但躺在床上，則輾轉難眠。
4. 此法利用心理學的「制約」理論，建議病患在床上不做其他非關睡眠的行為，床只和放鬆和睡眠聯結，以恢復到好眠狀態。

(二)作法：

1. 只有「睏」+「想睡」才能上床。
   • ⑴目的：避免上床後無法馬上入睡→造成焦慮→更難睡著，且再次鞏固負面的制約。
   • ⑵提醒：累≠睏
     • ①有時候身體累了，但精神仍然是很興奮、並不睏。
     • ②睏特徵，例如：眼皮下垂、恍神、打哈欠、或打瞌睡。
2. 失眠時(躺在床上20~30分鐘仍睡不著)：
   • ⑴目的：避免鞏固「躺在床上」和「睡不著」之間的連結。
   • ⑵作法：離開床舖，做一些單調的事、枯燥活動，例如：枯燥無聊的書、簡單家事、拉筋體操，等到有睡意再回到床上睡覺。
   • ⑶如果仍然無法入睡，或睡著一下又醒來，請重複上一步。
   • ⑷注意事項：
     • ①「離開床，有睡意再回來」的過程可以重複好幾次，直到睡著。在這些過程裡，要記得不要看鐘錶，或做任何會讓你情緒波動或思緒活躍的事情。
     • ②無論當晚睡了多久，第二天仍要固定時間起床。
3. 調生理時鐘：
   • ⑴目的：在生理、心理、和習慣上，建立嚴謹的日夜週期。
   • ⑵作法：
     • ①早上一定離開臥室，曬一點太陽。
     • ②白天運動，順著日落而息的一個生理系統。

三、放鬆訓練(寫了許多方法，讀者可以選自己適合的方法來使用)

(一)注意力轉移法

1. 注意在呼吸上面。
2. LP技巧，盯住手掌心一直看，看到每一個細紋，使自己的專注力轉移。

(二)抱身放鬆(棉被上做一分鐘)

1. 此時可以感覺到左右肩胛骨的距離被拉開，而且背部有如圓弧形般。
2. 膝蓋彎曲，仰躺在被子上，雙臂交叉抱住肩膀，肩膀往前縮。
3. 以這個姿勢讓弓背接觸到被子，向左右轉動。
4. 先緩緩向左滾動，然後向右滾動。同樣動作反覆做十次。
5. 慢慢的讓身體將所有壓力轉交給被子。

(三)副交感神經興奮法(技巧如下)

1. 冥想：睡前半小時可靜坐冥想。
2. 熱敷包熱敷眼：
   • (1)控制眼球活動的動眼神經屬於副交感神經。
   • (2)只要溫暖眼睛就會觸動副交感神經。
3. 照氣法：
   • (1)眼睛是外露的大腦，眼睛的疲勞會連結到大腦的疲勞。
   • (2)雙手摩擦生熱→蓋在眼睛上1分鐘即可。
   • (3)邊感受手掌的力量邊用鼻子吸氣。
   • (4)嘴巴吐氣疲勞廢物質趕出。
4. 腹式呼吸：
   • (1)方式：當我們吸氣的時候，肚子是出來的；吐氣的時候肚子是下去的，這個重點是慢。深深呼氣數著1、2、3、4，慢慢呼氣數著5、6、7、8。
   • (2)!!重點是慢。
   • (3)告訴我們的身體，可以放鬆的狀況，我們腦袋就不會去胡思亂想。
   • (4)478呼吸法：
     • ①478呼吸法是美國哈佛大學醫學博士，也同時為暢銷書作者的威爾（Andrew Weil）所提倡，是印度大師所提出的理論。
       • 步驟 1：首先將舌尖抵在上顎，嘴巴吐出所有的氣；
       • 步驟 2：再慢慢用鼻子呼吸，默數4秒後，摒住呼吸7秒；
       • 步驟 3：最後緩緩從嘴巴吐出所有的氣，並默數8秒。
     • ②這3個步驟為一循環，大概 1分鐘就可以做完，建議1天最少要做4組，減緩心跳，讓副交感神經興奮。

(四)漸進式的肌肉放鬆法：

1. 用8成的力氣吸氣(5〜10秒)。
2. 一口氣放掉力氣(10〜20秒)。
3. 體驗用力及放鬆力氣的感覺。
4. 用催眠導引放鬆法：從腳趾→頭。

(五)讓左邊的鼻子暢通

1. 試著分別壓住左右二邊鼻子，再呼吸看看；
2. 如果左邊鼻子不暢通的話，就是身體處於緊繃狀態。
3. 右邊的鼻子與交感神經相通，左邊的鼻子則與副交感神經相通。
4. 用左手食指按住右邊鼻子，從左邊鼻子緩慢吸氣4秒；
5. 用左手大姆指按住左邊鼻子，從右邊鼻子緩慢吐氣4秒，要將氣完全吐出。

(六)美軍2分鐘睡眠法，分5個步驟：

1. 先放鬆臉部，包含舌頭、下巴以及眼睛周圍肌肉。
2. 肩膀不要太緊繃，越鬆越好，跟著放鬆上、下臂，一側放鬆完再換到另一側。
3. 慢慢吐氣，讓胸部舒緩下來。
4. 放鬆整個下肢，先放鬆大腿，再轉移到小腿。
5. 放空腦袋，當中飄過什麼東西，它飄過吧，想像自己身處一個獨木舟徜徉在藍天下面。開始轉移注意力，想像一些放鬆的畫面，例如與家人度假的美好時光。

(七)很推薦台大教授蔡璧名的穴道導引

1. 在忙碌的工商社會中，筆者認為上床睡覺是最好做「穴道導引」的時間。
2. 筆者每次上床做「穴道導引」，不到二分鐘就呼呼大睡。
3. 台大教授蔡璧名曾在八年前罹癌第三期，惡性腫瘤達九公分，在化療極度痛楚、傷口長期難以癒合之時，轉而尋求自身的力量，結合傳承自武術世家的太極拳、投注學術生涯鑽研的《莊子》、Kriya瑜伽、以及中醫經穴療法等修鍊精華，獨創出「穴道導引」身心技術，幫助她抗癌成功。
4. 若不想買書，網路上youtube也可以搜尋得到。

(八)以筆者的臨床經驗，背部拔罐、按摩、或是使用低周波(大貼片)貼背後膀胱經，都有很好的放鬆效果，往往操作完之後就很睏，很想睡覺。

四、回歸自然法

(一)這也是治療睡眠名醫陳慕純一直強調的，他的診間完全沒有電腦及3C用品。
(二)根據德國柏林大學研究：發現水流、瀑布的聲音，會覺得整個是身心鬆弛放鬆的感覺。
(三)眺望夜晚的星空。
(四)創造大自然的情境：

1. 用光碟放映出大自然、森林或是海浪聲音。
2. 有研究：家庭天象儀「星空投影機」深層睡眠平均增加了30%的長度。

五、限眠療法(躺床限制療法)

(一)目的：

1. 減少躺床時數，增加睡眠效率。
2. 許多失眠者執著於躺在床上補充睡眠、培養體力，但往往在床上清醒的時間很多，使睡眠效率變差，時間一久就加強了睡不著的制約效應。
3. 限眠療法可以提升睡眠效率。
   • ⑴「睡眠效率」(Sleep effciency定義是：睡覺時間/躺床時間x100%)
   • ⑵首先記錄睡醒作息，自評大約睡眠時數和睡眠效率。
   • ⑶每夜不低於四個半小時為原則，禁止睡眠以外時間躺床。

(二)做法：

1. 寫睡眠日記：記錄一周的睡眠（幾點上床、睡著、醒等等）；可以配戴睡眠腕錶，紀錄睡眠狀態。
2. 計算睡眠效率(睡著的時間/躺床時間)。
3. 以上周平均每晚睡眠總時數作為本周每晚可躺在床上的時間，但要固定起床時間，且躺床的時間不能低於4.5~5小時。
4. 上床時間計算：
   • ⑴效率>90％時，每週可以延長15分鐘睡眠。
   • ⑵若在80%~90%，則下周維持原來時間。
   • ⑶如低於80%，則下周上床時間要再延後15~30分鐘。
5. 每日根據日記的內容做一些的檢討：包含飲食、心情、所做的事情等等。

六、改善睡眠認知

(一)別用恐嚇的方式強調失眠的壞處，如此只會適得其反。真實探索失眠的精神層面及憂慮的問題，尋求解決。
(二)不要堅持一定要睡滿八小時，否則會損害肝功能。該睡多少小時其實因人而異，執著於睡眠時間和失眠的影響反而使失眠更加嚴重，徒增挫折感。